冀醫(yī)保發(fā)〔2024〕2號(hào)

 

各市（含定州、辛集市）醫(yī)療保障局，雄安新區(qū)管委會(huì)公共服務(wù)局，省直三行業(yè)醫(yī)療保障管理部門，省本級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

 

《關(guān)于縮小住院實(shí)際報(bào)銷比例與政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例差距 進(jìn)一步減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)的若干措施》已經(jīng)局黨組會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹落實(shí)。

 

 

 

河北省醫(yī)療保障局

 

2024年1月30日

 

  

 

 

 

關(guān)于縮小住院實(shí)際報(bào)銷比例與

 

政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例差距 進(jìn)一步減輕群眾

 

就醫(yī)負(fù)擔(dān)的若干措施

 

 

 

為深入貫徹黨的二十大精神和省委、省政府決策部署，持續(xù)鞏固提高住院實(shí)際報(bào)銷比例“三個(gè)1%”行動(dòng)成效，縮小住院實(shí)際報(bào)銷比例與政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例差距，到年底實(shí)現(xiàn)實(shí)際報(bào)銷比例比2022年提高不低于5個(gè)百分點(diǎn)的目標(biāo)，進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，推動(dòng)更好實(shí)現(xiàn)讓群眾“看好病、少花錢、少跑腿”，結(jié)合實(shí)際制定如下措施：

 

一、穩(wěn)步擴(kuò)大醫(yī)保目錄，將更多由群眾個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍

 

（一）嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一醫(yī)保藥品目錄。嚴(yán)格執(zhí)行新版國家醫(yī)保藥品目錄和支付范圍。落實(shí)好談判藥品單獨(dú)支付保障工作，更好滿足參保群眾合理用藥需求。

 

（二）有序擴(kuò)大我省醫(yī)保支付范圍。根據(jù)基金承受能力，將臨床必需、安全有效、使用方便、價(jià)格合理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，按程序納入我省醫(yī)保支付范圍；結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)情況，將符合條件的集采醫(yī)用耗材按程序納入我省醫(yī)保支付范圍，更好滿足廣大參保群眾合理的用藥和診療需求，進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

 

（三）提高殘疾兒童醫(yī)療康復(fù)保障水平。將“運(yùn)動(dòng)療法”等14個(gè)適用于門診不需要住院的、治療類的醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目納入6歲（含）以下兒童門診單獨(dú)保障范圍，門診報(bào)銷比例不低于50%，減輕殘疾兒童家庭醫(yī)療康復(fù)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

 

二、堅(jiān)持應(yīng)采盡采，持續(xù)推動(dòng)藥品和醫(yī)用耗材集采擴(kuò)圍提質(zhì)

 

（四）穩(wěn)步擴(kuò)大集中帶量采購范圍。加大集中帶量采購力度，2024年落實(shí)集中帶量采購藥品50種、醫(yī)用耗材40種。

 

（五）及時(shí)落實(shí)集中帶量采購中選結(jié)果。第一時(shí)間落實(shí)國家組織第四批人工晶體、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)類醫(yī)用耗材和第九批藥品集中帶量采購中選結(jié)果。平穩(wěn)有序做好國家、省藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購續(xù)約工作。

 

（六）開展聯(lián)盟地區(qū)集中帶量采購。積極參加京津冀聯(lián)盟、湖北中成藥等跨地區(qū)聯(lián)盟集中帶量采購，聯(lián)合安徽、江西等省份體外檢測(cè)試劑等集中帶量采購。

 

（七）規(guī)范中藥飲片和第二類精神藥品掛網(wǎng)。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在省級(jí)平臺(tái)采購所需中藥飲片，逐步規(guī)范中藥飲片采購信息，為綜合治理中藥飲片醫(yī)保支付方式改革提供采購數(shù)據(jù)支撐。規(guī)范第二類精神藥品掛網(wǎng)采購價(jià)格，從源頭遏制價(jià)格虛高問題。

 

三、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付管理，提高基金使用效率

 

（八）建立全省統(tǒng)一的病種（組）目錄庫。按照國家技術(shù)規(guī)范要求，建立全省統(tǒng)一的疾病診斷分組（DRG）和病種分值（DIP）病種（組）目錄庫，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。支持中醫(yī)藥發(fā)展，篩選符合我省實(shí)際的中醫(yī)綜合治療費(fèi)用較高的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種，建立全省統(tǒng)一的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種目錄庫。支持基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，篩選適合基層的病種，建立全省基層病種目錄庫，推行“同城同病同價(jià)”，在不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間實(shí)現(xiàn)同城同病同分值，合理引導(dǎo)參保群眾就醫(yī)。

 

（九）落實(shí)特例單議制度。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的住院天數(shù)明顯高于平均水平、費(fèi)用偏離度較大、ICU住院天數(shù)較長或者運(yùn)用新醫(yī)療技術(shù)等特殊病例，落實(shí)特例單議制度，對(duì)符合規(guī)定的特殊病例重新核定分值或按項(xiàng)目付費(fèi)。

 

（十）建立符合疾病治療特點(diǎn)的復(fù)合式醫(yī)保支付體系。在積極推行按病組和病種分值付費(fèi)基礎(chǔ)上，探索對(duì)精神病、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，按床日付費(fèi)。

 

（十一）及時(shí)撥付各類醫(yī)保資金。及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用，原則上3月底前完成結(jié)算清算，減輕資金墊付壓力。督導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按時(shí)完成集采協(xié)議簽約，及時(shí)撥付預(yù)付周轉(zhuǎn)金和結(jié)余留用資金，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行和創(chuàng)新發(fā)展。及時(shí)向企業(yè)結(jié)算集采資金，按時(shí)與配送企業(yè)進(jìn)行結(jié)算，減少藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)中間運(yùn)營成本，激發(fā)藥品耗材生產(chǎn)企業(yè)研發(fā)新藥、好藥的積極性，促進(jìn)醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展。

 

四、推動(dòng)醫(yī)保政策全鏈條監(jiān)管，構(gòu)建“大監(jiān)管”格局

 

（十二）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保目錄政策落實(shí)情況的監(jiān)管。常態(tài)化開展醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項(xiàng)目使用情況監(jiān)測(cè)，定期分析醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)醫(yī)藥服務(wù)情況，加強(qiáng)政策宣傳解讀，鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先配備使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材和診療項(xiàng)目，除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。嚴(yán)禁引導(dǎo)患者院外購藥，保障參保人員享受醫(yī)保待遇。將醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)醫(yī)藥服務(wù)使用情況納入?yún)f(xié)議管理和年度考核。

 

（十三）加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購行為的監(jiān)管。強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采產(chǎn)品執(zhí)行情況監(jiān)測(cè)和管理，督促引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購并使用中選產(chǎn)品，多家中選的優(yōu)先采購使用價(jià)格較低的產(chǎn)品，對(duì)大量高價(jià)采購集采非中選藥品或高價(jià)采購中選藥品中的同類可替代高價(jià)藥品問題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行函詢、約談、通報(bào)。

 

（十四）加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理。合理有序降低設(shè)備物耗占比高的檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理使用。加強(qiáng)另收費(fèi)用一次性醫(yī)用耗材使用情況分析，重點(diǎn)對(duì)限制使用目錄耗材進(jìn)行抽核，對(duì)違規(guī)使用醫(yī)用耗材的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行約談提醒。

 

（十五）加強(qiáng)對(duì)診療服務(wù)行為的監(jiān)管。壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理主體責(zé)任，促進(jìn)臨床合理診療，嚴(yán)禁“套餐式”檢查檢驗(yàn)，嚴(yán)禁定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以支付方式改革為由讓患者“周期性”出入院，規(guī)范診療服務(wù)行為。強(qiáng)化事前提醒和事中審核智能監(jiān)管模塊應(yīng)用，對(duì)診療行為、計(jì)費(fèi)收費(fèi)、超量開藥、超限用藥等醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒和預(yù)警，從源頭防止違規(guī)行為發(fā)生。完善智能監(jiān)管子系統(tǒng)規(guī)則設(shè)定，縮短疑點(diǎn)篩查周期并及時(shí)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)反饋，提升智能監(jiān)管效率。

 

（十六）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常態(tài)化開展醫(yī)保政策培訓(xùn)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范使用醫(yī)保基金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí)和醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員恪守職業(yè)道德，規(guī)范診療行為，合理檢查、合理治療，不開大處方、不做大檢查，盡量使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品耗材和診療項(xiàng)目，增強(qiáng)控費(fèi)意識(shí)，切實(shí)減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。定點(diǎn)藥店要守法規(guī)范經(jīng)營，嚴(yán)禁串換藥品，嚴(yán)格進(jìn)銷存管理，認(rèn)真執(zhí)行處方流轉(zhuǎn)規(guī)定，不做虛假宣傳，不誘導(dǎo)患者突擊花錢購藥，維護(hù)參保人合法權(quán)益。

 

（十七）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)。充分運(yùn)用醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)，強(qiáng)化多角度、多維度數(shù)據(jù)分析，建立健全違規(guī)篩查模型，及時(shí)推送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。按照“雙隨機(jī)、一公開”要求，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，常態(tài)化開展現(xiàn)場(chǎng)檢查。持續(xù)開展省級(jí)飛行檢查，實(shí)現(xiàn)對(duì)各統(tǒng)籌區(qū)全覆蓋。聯(lián)合相關(guān)部門在全省范圍內(nèi)組織開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，嚴(yán)防過度治療、過度檢查、過度用藥。

 

（十八）強(qiáng)化對(duì)實(shí)際報(bào)銷比例情況的監(jiān)測(cè)。進(jìn)一步完善醫(yī)保信息系統(tǒng)功能，統(tǒng)一實(shí)際報(bào)銷比例計(jì)算口徑，加強(qiáng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)并定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推送。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理設(shè)定內(nèi)部考核指標(biāo)，壓實(shí)科室責(zé)任，每月通報(bào)實(shí)際報(bào)銷比例變化情況。提高住院實(shí)際報(bào)銷比例不搞“一刀切”和絕對(duì)化，對(duì)實(shí)際報(bào)銷比例相對(duì)較高，且確實(shí)開展合理診療、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，但未達(dá)到既定提升比例的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，允許其做出合理說明；對(duì)實(shí)際報(bào)銷比例低，卻無合理理由的，列入重點(diǎn)檢查范圍。

 

（十九）持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳。進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳和解讀工作的受眾面和精準(zhǔn)度，合理引導(dǎo)預(yù)期，不夸大事實(shí)，不吊高胃口，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，努力營造全社會(huì)人人關(guān)心醫(yī)保、人人支持醫(yī)保的良好氛圍。

 

（二十）切實(shí)加強(qiáng)組織保障。全省各級(jí)醫(yī)保部門要切實(shí)提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推動(dòng)，堅(jiān)持分類施策，進(jìn)一步細(xì)化實(shí)化具體舉措，加強(qiáng)政策執(zhí)行跟蹤檢查督導(dǎo)。建立定期分析匯報(bào)制度，主要負(fù)責(zé)同志要全面掌握工作進(jìn)展情況，每月聽取政策執(zhí)行情況匯報(bào)，及時(shí)解決發(fā)現(xiàn)的問題，推動(dòng)各項(xiàng)措施落實(shí)落地。分管負(fù)責(zé)同志和業(yè)務(wù)處室要按照職責(zé)分工每月分析政策執(zhí)行情況、工作進(jìn)展情況和存在的問題，并提出意見建議。